如果你是現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，必須在瞬間完成決策，你選哪個(gè)？恐怕很多人都會(huì)選B。

他們還有一道辦不辦許可證的測(cè)試題：

臨近下班你發(fā)現(xiàn)作業(yè)許可證里少寫(xiě)了一個(gè)開(kāi)關(guān)柜，如果停下來(lái)重新申請(qǐng)，那就得加班干到9點(diǎn)，并且沒(méi)有什么邊界效應(yīng)，還要被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)。如果偷偷干完，也就10多分鐘的事，晚上還約了兄弟喝酒擼串。這一瞬間，你怎么選：

他們的測(cè)試結(jié)果顯示有12%的人選擇違章，但真實(shí)情況肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)，因?yàn)樗麄兠嫦虻臏y(cè)試群體是管理者，真正的結(jié)果恐怕是會(huì)有高達(dá)92%選擇B。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種明知故犯的結(jié)果，引用《思考快與慢》的作者丹尼爾、卡尼曼的觀點(diǎn)，人的思考決策有兩個(gè)系統(tǒng)，系統(tǒng)1和系統(tǒng)2，系統(tǒng)1是感性的，系統(tǒng)2是理性的。大部分決策都是由系統(tǒng)1做出的，也就是懶得思考，不經(jīng)過(guò)大腦，選擇確定性的結(jié)果。當(dāng)結(jié)果是負(fù)面的時(shí)候，會(huì)選擇賭一把。

也就是說(shuō)，雖然大家都知道違章造成的后果可能會(huì)很?chē)?yán)重，但是相比于當(dāng)前不違章，會(huì)有確定的損失，會(huì)得到領(lǐng)導(dǎo)的批評(píng)，會(huì)被處罰，會(huì)耽誤更多的時(shí)間。我們第一時(shí)間會(huì)啟動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行決策，就會(huì)選擇冒險(xiǎn)違章，避開(kāi)近在咫尺的確定損失，而不會(huì)去啟動(dòng)系統(tǒng)2對(duì)違章的后果進(jìn)行深入思考。

并且，企業(yè)越是加大違章處罰的力度，那樣只會(huì)導(dǎo)致更多的違章，因?yàn)榇_定性的損失會(huì)增加，他們更加會(huì)選擇鋌而走險(xiǎn)，避免因?yàn)椴贿`章而產(chǎn)生的眼前的痛苦。

在企業(yè)的日常生產(chǎn)工作中，無(wú)論怎么去警示教育，怎么強(qiáng)調(diào)，可員工的違章卻一點(diǎn)都沒(méi)有減少。在實(shí)際工作中，往往都是將違章原因歸咎于員工的安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有紀(jì)律，不遵守操作規(guī)程，反正就是漠視作業(yè)人員的智商，認(rèn)為他們這么做就是沒(méi)腦子，不怕死。解決辦法就是加大安全檢查頻次，加大違章懲處力度，依靠嚴(yán)刑峻法來(lái)改變這一現(xiàn)狀。可實(shí)際情況卻是相反的效果，把員工往天平的左側(cè)（違章）方向推。

“懲罰措施常常會(huì)叫員工如何避免被處罰，而不是如何養(yǎng)成好的行為習(xí)慣”。

這一點(diǎn)深有感觸，對(duì)員工進(jìn)行處罰后，他們的第一反應(yīng)都是運(yùn)氣不好，在他們眼里違章是常態(tài)，是不得不的選擇，至于被安全檢查人員抓住，那只是他們不走運(yùn)，下次你們?nèi)z查的時(shí)候一定會(huì)注意不被你們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，而不是說(shuō)要改變違章的行為。

前幾天看到一個(gè)事故案例 。事故大概是這樣的：

 一旦發(fā)生事故，我們更愿意歸因于工人的責(zé)任，因?yàn)檫@樣的事故結(jié)論和結(jié)果，大家都心安理得，跟領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí)也很理直氣壯地說(shuō)，工人違章造成的事故，這樣似乎大家就都很理直氣壯，自己沒(méi)有什么過(guò)錯(cuò)。領(lǐng)導(dǎo)層也認(rèn)為工人階層就是這樣低素質(zhì)的階層，所以還要繼續(xù)進(jìn)行安全教育。但是發(fā)現(xiàn)回爐以后的安全教育的作用并沒(méi)有避免重大事故的再次發(fā)生。

但在外企中，我們發(fā)現(xiàn)事故原因歸因于員工違章被徹底挑戰(zhàn)了！甚至歸因于員工違章是很丟臉的事情，因?yàn)槟銢](méi)有找到導(dǎo)致事故的根本原因。這樣類(lèi)似的事故還會(huì)發(fā)生。而且你如果歸因于員工違章，說(shuō)明你作為EHS人員知識(shí)和能力很欠缺。歸因于員工違章是最簡(jiǎn)單粗暴的事故結(jié)論。下面的例子可以幫助大家理解為什么這樣說(shuō)。

某外企中，由于老外安全抓的嚴(yán)格，從一開(kāi)始就使用了很多本質(zhì)安全型的設(shè)備，不能本質(zhì)安全的設(shè)備，都在投入使用前加裝了各種防護(hù)系統(tǒng)。但隨著業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，隨后上了幾臺(tái)國(guó)產(chǎn)設(shè)備，其中一臺(tái)是鉆銑床，用于沖壓輕型檁條，給檁條打孔。機(jī)器打孔過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生大量的圓鐵片在機(jī)臺(tái)上。這就需要工人關(guān)閉電源清掃后才能繼續(xù)工作。為了確保工人安全工作，機(jī)器鉆頭處也加裝了透明有機(jī)玻璃安全罩，工人也進(jìn)行了相應(yīng)的LOTO上鎖掛牌培訓(xùn)。

但有一天，卻發(fā)生了事故，工人的胳膊被絞傷，被立即送往醫(yī)院治療。經(jīng)過(guò)事故調(diào)查和員工訪談，發(fā)現(xiàn)確實(shí)員工違章操作。

他在8月份大熱天， 工作到下午的時(shí)候，實(shí)在太熱了，于是就把護(hù)臂（一種PPE）摘掉，衣服袖子卷起來(lái)。隨著沖壓檁條帶來(lái)的碎片的增多，圓圓的碎片布滿了機(jī)臺(tái)上。為了保證產(chǎn)品質(zhì)量，他要清掃機(jī)臺(tái)上的碎片。他在沒(méi)有斷電的情況下，去用小刷子清掃機(jī)臺(tái)上的碎片，他的衣服袖子被帶入旋轉(zhuǎn)的鉆頭并進(jìn)而胳膊的肉被絞到。看起來(lái)的確是一起工人違章，已經(jīng)很顯然了，于是我們整理了事故報(bào)告，把這起可記錄工傷事故按照要求電子郵件方式報(bào)到了總部。

當(dāng)時(shí)總部HSE VP看到這個(gè)事故報(bào)告后，認(rèn)為我們沒(méi)有按照事故調(diào)查根本原因分析到“根部”，他提出幾個(gè)問(wèn)題讓我們繼續(xù)挖掘。第一，工人為什么選擇不斷掉電源去進(jìn)行違章作業(yè)，他違章動(dòng)力在哪里？第二個(gè)，他為什么選擇脫掉PPE，讓自己受傷，如果是因?yàn)橄募咎珶幔芊窀纳破渥鳂I(yè)條件？有無(wú)通風(fēng)降溫措施？如果有，現(xiàn)有的通風(fēng)降溫措施是否讓員工感覺(jué)到溫度適宜？第三個(gè)，為什么員工要把有機(jī)玻璃防護(hù)罩挪開(kāi)？第四個(gè)………總之很多質(zhì)疑。

經(jīng)過(guò)后來(lái)的進(jìn)一步挖掘，更深層次的原因是當(dāng)時(shí)工廠接到大量訂單，都是急活，工人已經(jīng)加班加點(diǎn)在干活了，就是為了趕出這批訂單而及時(shí)交付給客戶。那個(gè)時(shí)候，由于生產(chǎn)非常緊張，生產(chǎn)車(chē)間主管每天都會(huì)傳遞一個(gè)信息，工人也接收到來(lái)自管理層的信息是：這批訂單太緊了，今天得趕工出來(lái)多少多少，各個(gè)環(huán)節(jié)都不能耽誤，否則會(huì)扣錢(qián)。另外，工人其實(shí)也很高興，因?yàn)橛?jì)件工是希望干出更多的工件拿到更高的工資和獎(jiǎng)金。所以，工人在大熱天加班加點(diǎn)干活，當(dāng)效率和安全發(fā)生矛盾的時(shí)候，他自然而然選擇了走捷徑，不去斷電，并撤除他認(rèn)為礙事的設(shè)備防護(hù)罩，而去清掃設(shè)備上的檁條沖下來(lái)的碎片。因?yàn)檫@樣的做法可以提高沖壓檁條的效率。而他這種行為不是被主管看到過(guò)一次兩次，主管也容忍了這種不安全行為。

事故就這樣發(fā)生了。我們也認(rèn)識(shí)到不能簡(jiǎn)單歸因員工違章，確實(shí)是生產(chǎn)和效率以及計(jì)件工資制導(dǎo)致他選擇這樣做。后續(xù)的改善措施是，為了應(yīng)對(duì)緊急訂單，增加一個(gè)工人工作，在沖壓間增加了通風(fēng)和降溫措施，工人的主管被公司口頭警告。工人的主管在安委會(huì)上公開(kāi)鞠躬道歉。工人工資的計(jì)量方法改變。這起事故后，并沒(méi)有處罰受傷的員工。員工重返崗位后，知道公司所做的改善，他非常感動(dòng)，后來(lái)成為一個(gè)積極匯報(bào)安全疑慮并參與安全改進(jìn)的安全之星。

這樣的處理結(jié)果，以至于后續(xù)很多年工廠都很受益，那個(gè)工廠再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)類(lèi)似的事故。工人也看到企業(yè)是真心關(guān)心他們，真心為他們而改善作業(yè)條件并改善組織管理系統(tǒng)。后來(lái)工人很有積極性參與到安全改進(jìn)活動(dòng)中包括崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別活動(dòng)并提醒他人安全地工作。

從上面的案例我們可以發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)與安全的矛盾不解決，工人的勞動(dòng)條件不改善，工人主管的容忍度不解決，主管對(duì)發(fā)現(xiàn)的違章有容忍和接受，就是縱容。當(dāng)違章次數(shù)達(dá)到極限，事故就被觸發(fā)了。而工人只是觸發(fā)的一個(gè)引子而已。工人犯錯(cuò)和違章并不是導(dǎo)致事故的根本原因，只是觸發(fā)了管理漏洞的一個(gè)發(fā)出去的子彈。

事故發(fā)生是不可怕的，可怕的是企業(yè)歸責(zé)于員工，而看不到組織本身的問(wèn)題，看不到需要改進(jìn)的機(jī)會(huì)。曾經(jīng)有人說(shuō)過(guò)，事故歸因于員工，事故后處罰員工也許是最經(jīng)濟(jì)的辦法，但也是最不負(fù)責(zé)任的做法。

應(yīng)用于航空業(yè)、核電站的HOP理論，最重要的核心理論是：犯錯(cuò)是員工的本能。員工只是扳動(dòng)了“潛在的造成錯(cuò)誤的狀況”。錯(cuò)誤只是結(jié)果，不是原因。組織行為造成個(gè)人違規(guī)。揭示了個(gè)人違規(guī)跟組織行為的關(guān)系。

一個(gè)著名的例子揭示了這個(gè)道理。這個(gè)案例是：

這個(gè)事故就不是員工的問(wèn)題，是企業(yè)埋下的犯錯(cuò)誤陷阱！企業(yè)可以改進(jìn)一個(gè)車(chē)間的所有的行車(chē)手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會(huì)犯錯(cuò)誤。

HOP的理論其實(shí)就是要大家透過(guò)人的行為看組織行為。員工犯錯(cuò)和違章，都和企業(yè)“陷阱”有關(guān)系。著名的澳大利亞教授Sidney Dekker博士說(shuō)過(guò)：“在每個(gè)看似淺顯，簡(jiǎn)單的失誤背后，都有一個(gè)更深層次、更復(fù)雜的故事，一個(gè)關(guān)于人們所工作于體系的故事”

我們不希望發(fā)生事故，但更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調(diào)查方法和理論，而不去審視組織的改進(jìn)機(jī)會(huì)在哪里，那么事故這只猛虎必然還會(huì)卷土重來(lái)！

文章轉(zhuǎn)載于西爾環(huán)境、每日安全生產(chǎn)